Aufnahmefragebogen

Allgemeine Angaben zu Ihrer Person (Seite 1 von 4)

Nachname:*

Vorname:*

Geburtsname:

Geburtsdatum:*

Staatsangehörigkeit:*

Geschlecht:*

Geburtsort:*

Familienstand:*

ggf. Aufenthaltsstatus:

Kinder (Anzahl):

Alter der Kinder:

im Haushalt lebend:

Erreichbarkeit:

Telefon (mit Vorwahl):

Mobil:

E-Mail:

Wohnverhältnisse:

wohnhaft in:

gemeldet (nicht wohnhaft) unter:

ohne festen Wohnsitz

Zur Zeit in einer Einrichtung:

Name der Einrichtung:

Ansprechpartner*in:

Telefonnummer:

Fax:

Anschrift der Einrichtung:

seit wann dort:

bis voraussichtlich:

Einkommen:

Rentenversicherungsnummer:

Krankenkasse:

Krankenversicherungsnummer:

Stehen Sie unter Bewährung:

nein

Zeitraum von:

bis:

Bewährungshelfer*in

Telefonnummer:

Haben Sie eine Therapieauflage?

nein

Haben Sie offene Haftstrafen, für die Sie §35 BtmG beantragen können?

nein

Haben Sie noch laufende Strafverfahren?

nein

ja,

und zwar:

Hatten Sie Gefängnisaufenthalte?

nein

Zeitraum und Dauer:

Haben Sie eine/n Betreuer*in?

nein

Wenn ja, Name Betreuer*in

Telefonnummer:

Aufgabenbereich(e)

Haben Sie Kontakt zu einer (Drogen-) Beratungsstelle?

nein

Name der (Drogen-) Beratungsstelle:

Ansprechpartner*in:

Telefonnummer:

Fax:

Anschrift der Einrichtung:

Wurde bereits ein Kostenantrag für eine Therapie gestellt?

nein

ja,

wann:

Falls bereits bewilligt, wann:

Wie haben Sie Kontakt zum Neuen Land bekommen?

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